Отзыв согласия на обработку персональных данных

Обществу с ограниченной ответственностью «Флора - Лотос», 127018, Город Москва, вн. тер. Г. Муниципальный округ Марьина роща, ул. Сущёвский Вал,
дом. 9
ИНН – 9715481972, КПП – 771501001, ОГРН – 1247700347113.
_________________________________ ^{(ФИО субъекта персональных данных)}
адрес: ________________________________, телефон: _____________,
адрес электронной почты: _________________________________

От:______________________________ ^{(ФИО субъекта персональных данных)}
адрес:___________________________, телефон: _____________,
адрес электронной почты:
_________________________________

ОТЗЫВ
согласия на обработку персональных данных

Я, __________(далее – «Пользователь»), (ФИО субъекта персональных данных)
____________ (персональные данные, идентифицирующие субъекта персональных данных, которые были предоставлены Оператору, например, паспортные данные, номер телефона, электронная почта)

в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных заявил о согласии на обработку Обществом с ограниченной ответственностью «Флора – Лотос» (далее – «Оператор») персональных данных на условиях, изложенных в Политике обработки персональных данных.
Руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», заявляю Оператору об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных и прошу прекратить их дальнейшую обработку.

«____»___________________года
Пользователь: __________________________ /_______________/ (подпись)
                                (Фамилия И.О.)